ОБЩИЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ОСМОТР ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ

УДК 616-01 Арчаков Тимур Асланович студент 2 курса лечебный факультет Московский медицинский университет «РЕАВИЗ» Россия, г. Москва e-mail: mr.tarkovsky@gmail.com Шестопалов Сергей Владимирович студент 2 курса лечебный факультет Московский медицинский университет «РЕАВИЗ» Россия, г. Москва Хаманов Сергей Александрович студент 2 курса лечебный факультет Московский медицинский университет «РЕАВИЗ» Россия, г. Москва ОБЩИЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ОСМОТР ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ Аннотация: В статье рассматриваются алгоритмы к широкому спектру критических состояний и поиску причин клинической смерти, с которыми сталкиваются бригады скорой медицинской помощи Ключевые слова: неотложная помощь, реанимация, экстренное состояние, алгоритм диагностики. Archakov Timur Aslanovich 2nd year student of the Faculty of Medicine Moscow Medical University "REAVIZ" Russia, Moscow Shestopalov Sergey Vladimirovich 2nd year student of the Faculty of Medicine Moscow Medical University "REAVIZ" Russia, Moscow Журнал «Трибуна ученого» Выпуск 05/2024 https://tribune-scientists.ru 1  Khamanov Sergey Alexandrovich 2nd year student of the Faculty of Medicine Moscow Medical University "REAVIZ" Russia, Moscow GENERAL THERAPEUTIC EXAMINATION IN CASE OF EMERGENCY CONDITIONS Abstract: This article considers algorithms for the wide range of critical conditions and search for causes of clinical death faced by emergency medical teams Key words: Emergency care, intensive care, emergency condition, diagnostics algorithm. Медицинская наука Реаниматология, затрагивающая проблемы умирания и оживления организма человека берет свое начало в 1936 году в Лаборатории по оживлению человека Академии Медицинских Наук СССР под руководством академика Владимира Александровича Неговского, в настоящее время именуемой «Научно-Исследовательским Институтом общей реаниматологии им. В.А. Неговского». О возникновение новой медицинской науки – реаниматологии было заявлено в 1961 году в докладе на конференции травматологов в Будапеште самим В.А. Неговским. В 1957 в мировую практику внедряются практические аспекты сердечно- легочной реанимации (СЛР), с методическими рекомендациями по обеспечению проходимости дыхательных путей, искусственной вентиляции легких, отображенные в том же году в книге Питера Сафара «ABC реанимации», что является основополагающим трудом по данной проблеме. В 1973 году эти практические аспекты были признаны «Американской Ассоциацией Сердца», а в 1989 году, при участии П. Сафара и В.А. Неговского создается Европейский совет по реанимации. Аналогичный совет на территории 2 Журнал «Трибуна ученого» Выпуск 05/2024 https://tribune-scientists.ru России начинает свою работу в 2004 году под названием «Российский Национальный совет по реанимации». Несмотря на то, что Российским академиком была основана медицинская наука – реаниматология, а более чем пол века назад были введены практические аспекты СЛР, к сожалению, уровень смертности в нашей стране от внезапной остановки кровообращения (ВОК) составляет 250000-300000 человек/год, это 66% случаев смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы в нашей стране. В США уровень смертности от ВОК составляет 54%, в Европе 35% и Азии 28%. Важным во всем мире критерием оказания медицинской помощи как на этапе скорой и неотложной, амбулаторной, госпитальной медицинской помощи является – время от начала развития острой соматической патологии до медицинской эвакуации пациента в стационар, при этом требуется сохранение витальных функций пациента для предотвращения необратимых изменений, приводящих в лучшем случае к инвалидизации или в худшем – развития состояния клинической смерти. В связи с этим широко развивается алгоритмизация диагностики пациентов на уровне с существующими алгоритмами оказания помощи, клиническими рекомендациями введения пациентов с той или иной патологией. Алгоритм «ABCDE» основанный на принципах «азбуки Сафара» (А – Airways – проходимость дыхательных путей: B – Breating – дыхание; С – Circulation – кровообращение; D – Disability – «дееспособность» (неврологический статус); E – Exposure – внешний вид (температура, кожные покровы, слизистые, наличие травм и пр.) является наиболее универсальным инструментом для быстрой оценки пациентов. Он позволяет распознать опасные для жизни состояния на ранней стадии в порядке приоритета и сфокусировать силы на выявлении основной проблемы, а также своевременном осуществлении вмешательств. Обнаруженная на каком-то Журнал «Трибуна ученого» Выпуск 05/2024 https://tribune-scientists.ru 3 этапе проблема (A-B-C-D-E) должна быть устранена непосредственно перед переходом к следующему шагу. Данный алгоритм применим к широкому спектру критических состояний, с которыми сталкиваются бригады скорой медицинской помощи: Дыхательная Другие состояния Нарушение недостаточность гемодинамики  Расстройство  Расстройства водно-  Уменьшение объема электролитного баланса циркулирующей крови регуляции дыхания со стороны центральной  Изменение  Нейроэндокринные нервной системы нарушения сосудистого тонуса  Нарушение (вазодилятация)  Изменения сознания проводимости  Снижение (энцефалопатии, кома) воздушно-дыхательных сократимости миокарда  Расстройства путей  Нарушение реологии кислотно-основного  Нарушение механики состояния крови дыхания  Патология легочной ткани Таблица 1. Наиболее распространенные критические состояния И поиску обратимых причин смерти, при выявлении которых реанимационное пособие оказывается с учетом этих патологий: А 4Г 4Т  Ацидоз  Гипоксия  Тампонада сердца  Гиповолемия  Тромбоз (коронарный, легочный)  Гипотермия  Токсические причины 4 Журнал «Трибуна ученого» Выпуск 05/2024 https://tribune-scientists.ru  Гипо/Гиперкалиэмия,  Напряженный метаболические пневмоторакс расстройства Таблица 2. Обратимые причины смерти С недавнего времени «Московская станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова» адаптировала алгоритмы «ABCDE» осмотра пациентов, находящихся в критическом состоянии. Происходит активное их внедрение в работу выездных бригад скорой помощи: как врачебных, так и фельдшерских. Для обучения сотрудников скорой медицинской помощи были разработаны методические материалы, создан штат инструкторов, овладевших данным алгоритмом. Краткое описание выполнения алгоритма ABCDE применяемого в работе выездных бригад скорой медицинской помощи города Москвы в составе двух человек представлено ниже: Адъютор – Лидер – Текстовое описание Обеспечивает выполнение Проводит осмотр пациента, выполнения алгоритма манипуляций согласно обеспечивает сбор анамнеза, указаниям лидера команды, руководит процессом оказания первичную респираторную медицинской помощи, поддержку. принимает тактические решения До прибытия на вызов До прибытия на вызов бригада скорой помощи определяет, кто будет Распределить роли лидером (может быть любой член бригады), кто адъютором. Необходимо выполнять для уточнения Журнал «Трибуна ученого» Выпуск 05/2024 https://tribune-scientists.ru 5  Подготовить оборудование в соответствии с поводом вызова Уточнить данные единой медицинской информационно- аналитической системы, позвонить на вызов возможностей путей подъезда к адресу, а также превентивного сбора анамнеза: наличие хронических заболеваний, наличие или отсутствие сознания у пациента. Расположить и подготовить в салоне автомобиля оборудование с учетом повода к вызову: включить монитор, приготовить растворы для инфузионной терапии, подготовить кислородную магистраль. Оснастить всех членов команды масками и перчатками, защитными очками по необходимости, а также убрать элементы одежды, часы, волосы – которые могут помешать вовремя оказания медицинской помощи. Необходимо убедиться в наличии безопасных условий оказания медицинской помощи на Журнал «Трибуна ученого» Выпуск 05/2024 https://tribune-scientists.ru По прибытии на вызов 6 Обеспечить команду средствами индивидуальной защиты  Оценка «с порога» Оценить безопасность месте вызова. Бригада скорой медицинской помощи работает на границе очага. Лидер: визуально, дистанционно осматривает пациента: Сохранено ли сознание пациента? Какое положение занимает пациент? Есть ли повреждения? Лидер: коротко уточнить данные анамнеза у пациента или присутствующих на вызове при наличии возможности: заболевания, приведшие к ухудшению состояния; события, послужившие причиной ухудшения состояния давность ухудшения. Лидер: встряхнуть пациента за плечи и громко спросить: «Вы меня слышите? Вам помощь нужна?». Обратить внимание на открывание глаз на Оценка уровня сознания Журнал «Трибуна ученого» Выпуск 05/2024 https://tribune-scientists.ru Что случилось? 7 A Проходимость ВДП Восстановление проходимости ВДП при угрожающем состоянии голосовое обращение, наличие речевой реакции. Эта информация понадобиться в комплексе оценки уровня сознания по шкале ком Глазго. Лидер: проводит оценку проходимости дыхательных путей, методом «вижу, слышу, ощущаю». Если выявляется стридор, бульканье или храп – требуется их немедленное устранение, дается команда Адъютор: проводит восстановление проходимости дыхательных путей. В зависимости от причин, используется аспиратор, постановка воздуховода или ларингиальной или инкубационной трубки) Лидер: проводится одномоментно с оценкой проходимости дыхательных путей. Журнал «Трибуна ученого» Выпуск 05/2024 https://tribune-scientists.ru B 8  Пульсоксиметрия Эффективность дыхания Симметричность трахеи, шейные вены Осмотр грудной клетки Адъютор: проводит пульсооксиметрию, докладывает о показателях лидеру Лидер: оценивает симметричность трахеи, состояние вен шеи. Лидер: освободить грудную клетку от одежды и провести осмотр, оценить: - наличие повреждений и деформаций - симметричность - участие в акте дыхания - наличие втяжения или выбухания межрёберных промежутков Лидер: Аускультация проводится на симметричных участках грудной клетки, не менее, чем в 6 точках. - 2-3 межреберье по средней ключичной линии - 5-6 межреберье по передней подмышечной линии - 6- 7 межреберье по задней подмышечной линии Журнал «Трибуна ученого» Выпуск 05/2024 https://tribune-scientists.ru Аускультация Устранение угрозы жизни 9 C Перкуссия Пульс на периферии и магистрали Симметричность пульса Капиллярное наполнение Проводится на симметричных участках грудной клетки, не менее чем в 6 точках Лидер: Оценка пульса на магистральной и периферической артерии, оценивается: Наличие, частота (частый, редкий, нормальный), наполнение, ритмичность Лидер: Симптом «белого пятна» (капиллярное наполнение) определяется путем нажатия подушечками больших пальцев на тенар кисти пострадавшего в течении 5 секунд. Время, за которое пятно приобретает естественный окрас называется временем капиллярного наполнения. - до 3-х Журнал «Трибуна ученого» Выпуск 05/2024 https://tribune-scientists.ru Устранение угрозы жизни Артериальное давление 10  Тоны сердца, дефицит пульса секунд – норма - более 2- секунд – циркуляторные нарушения. Адъютор: измерение артериального давления, результат докладывает лидеру. Лидер: проводится в одной точке с одновременной оценкой пульса на лучевой артерии за 10 секунд. Оценивается: Частота сердечных сокращений, ритмичность, характер тонов сердца, наличие дефицита пульса Лидер: регистрация электрокардиограммы и сбор полного анамнеза. Обеспечение кардиомониторингом при показаниях. Адъютор: постановка Регистрация сосудистого доступа электрокардиограммы и сбор (кубитальный катетер или анамнеза внутрикостный доступ) Лидер: Оценка по шкале ком Глазго применяется для определения уровня сознания (оценивается Журнал «Трибуна ученого» Выпуск 05/2024 https://tribune-scientists.ru Сосудистый доступ 11 D  Терапия по показаниям открывание глаз, речевая реакция, двигательная реакция) Оценка по шкале ком Глазго Адъютор: проводит медикаментозную поддержку по указанию лидера при наличии показаний Лидер: проводит оценку зрачков пациента (симметричность, зрачковые реакции, движения глазных яблок) Зрачки Лидер: оценивает мышечный тонус верхних и нижних конечностей, мышечную силу Моторный дефицит Лидер: Оценка менингеальных симптомов (симптом Кернига, симптомы Брудзинского) Менингеальные симптомы Адъютор: проводит глюкометрия, результаты сообщает лидеру Лидер: проводит пальпацию живота в четырех точках. Оценивается боль при пальпации, напряжение Осмотр живота Журнал «Трибуна ученого» Выпуск 05/2024 https://tribune-scientists.ru Глюкометрия Термометрия 12 E Утилизация отходов, оформление документации брюшной стенки, а также симметричность, участие в акте дыхания, наличие повреждений. Адъютор: проводит термометрию, о результатах сообщает лидеру Лидер: Оценка пульса на бедренных артериях (симметричность, напряжение) Симметричность пульса на бедренных артериях Лидер: проводит осмотр нижних конечностей (состояние кожных покровов, наличие Осмотр конечностей повреждений, наличие отеков, наличие варикозно-расширенных вен) Лидер: проводит осмотр кожи и слизистых (наличие повреждений, цвет, влажность, наличие Слизистые, кожа, повреждения сыпи, наличие пролежней, рубцов, повреждений) Лидер: производит поворот пациента на бок, Журнал «Трибуна ученого» Выпуск 05/2024 https://tribune-scientists.ru 13 скорой помощи осматривает спину (состояние кожных покровов, наличие Осмотр спины повреждений, пролежней) Лидер: проводит ректальное исследование при наличии признаков шока с целью исключения Ректальное исследование (по наличия у пациента показаниям) кишечного кровотечения Таблица 3. Алгоритм выполнения «ABCDE» осмотра двумя членами бригады Медицинский работник, освоивший алгоритм «ABCDE» в своей практике минимизирует время на диагностику возникших экстренных состояний и приступает к приоритетному их купированию. Время на его выполнение, обученным медицинским работником составляет 6-7 минут. Последовательность позволяет не пропускать оценку важных жизненных показателей, а в дальнейшей к неправильной постановке диагноза, суммируя вышеизложенное, мы снижаем риск перехода пациента в состояние клинической смерти или приобретения инвалидизации за счет длительно утраченных функций. Неструктурированный подход к осмотру пациента, находящемуся в критическом состоянии наоборот, имеет более длительное время проведения, а непоследовательный переход от одной системы органов к другой ведет к промедлению или недооценки параметров жизнедеятельности. Введение алгоритмизации ургентного осмотра не только в звено работников скорой медицинской помощи, но и на работников стационаров, фельдшерско- акушерских пунктов, амбулаторных отделений бесспорно положительно сказывается на лечении, а также выживаемости пациентов. 14 Журнал «Трибуна ученого» Выпуск 05/2024 https://tribune-scientists.ru «Между жизнью и смертью есть золотой час. Если вы тяжело ранены, у вас осталось менее 60 минут, чтобы выжить. Разумеется, вы не обязательно умрете именно через час, это может случится в три дня или две недели спустя – но в вашем теле за этот период уже произойдет нечто непоправимое» Р. Адамс Коули Список литературы: 1. Мороз В.В., Бобринская И.Г., Васильев В.Ю., Кузолев А.Н., Перепелица С.А., Смелая Т.В., Спиридонова Е.А., Тишков Е.А. Сердечно-легочная реанимация. М.: ФНКЦ РР, МГМСУ, НИИОР, 2017. С. 6-7. 2. Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 1136 с. 3. Совет по реанимации Великобритании. Библиотека. [Электронный ресурс] // Режим доступа: URL: https://www.resus.org.uk/library/abcde-approach (дата обращения: 26.05.2024 г.). 4. Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова города Москвы. Порядок проведения общетерапевтического осмотра пациента в критическом состоянии бригадами Скорой медицинской помощи. С. 75-78. 15 Журнал «Трибуна ученого» Выпуск 05/2024 https://tribune-scientists.ru