СВЯЗЬ КОВИД-19 И ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА: ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ, ГРУППЫ РИСКА, РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ

УДК 616-06 Ташлицкий Максим Михайлович студент 2 курса лечебный факультет Московский медицинский университет «РЕАВИЗ» Россия, г. Москва e-mail: maxtaschlizkij@mail.ru Каминская Ольга Викторовна студентка 2 курса лечебный факультет Московский медицинский университет «РЕАВИЗ» Россия, г. Москва Научный руководитель: Павлова О.Е., кандидат биологических наук лечебный факультет Московский медицинский университет «РЕАВИЗ» Россия, г. Москва СВЯЗЬ КОВИД-19 И ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА: ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ, ГРУППЫ РИСКА, РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ Аннотация: В статье рассматриваются вопросы взаимосвязи поражения сердечно-сосудистой системы с заболеванием КОВИД-19, пути проникновения вируса в миокард, возможные последствия миокардита, рекомендации при лечении и кардиореабилитации с целью минимизации риска долгосрочных последствий поражения сердечно-сосудистой системы. Ключевые слова: КОВИД-19, миокардит, аритмия, терапия, кардиореабилитация. Tashlitsky Maxim Mikhailovich 2nd year student medical Faculty Moscow Medical University "REAVIZ" Russia, Moscow Kaminskaya Olga Viktorovna 2nd year student medical Faculty Moscow Medical University "REAVIZ" Russia, Moscow Журнал «Трибуна ученого» Выпуск 04/2024 https://tribune-scientists.ru 1  Scientific adviser: Pavlova O.E., Candidate of Biological Sciences medical Faculty Moscow Medical University "REAVIZ" Russia, Moscow THE RELATIONSHIP BETWEEN COVID-19 AND HEART DISEASE: CAUSES OF DEVELOPMENT, RISK GROUPS, RECOMMENDATIONS FOR TREATMENT AND REHABILITATION Abstract: The article discusses the relationship of damage to the cardiovascular system with COVID-19 disease, ways of virus penetration into the myocardium, possible consequences of myocarditis, recommendations for treatment and cardiac rehabilitation in order to minimize the risk of long-term consequences of damage to the cardiovascular system. Key words: COVID-19, myocarditis, arrhythmia, therapy, cardiac rehabilitation. Поражение сердечно-сосудистой системы при коронавирусном заболевании является актуальной проблемой из-за многогранных сердечных симптомов, клинических особенностей и внезапных развитий сердечных осложнений, таких как сердечная недостаточность, миокардит, перикардит, и сердечные аритмии. В когортном исследовании в 2020 году [6] прямое поражение миокарда у больных вирусом SARS-CoV-2 было зафиксировано в 62% случаев. Целью статьи является анализ путей действия вируса на сердце, выбор способа лечения с целью минимизации риска долгосрочных последствий поражения сердечно-сосудистой системы и рекомендации к постковидной реабилитации. В настоящее время общепризнанной основной теорией является проникновение вируса в клетки сердца через мембранные рецепторы ACE2 [7], в норме отвечающие за регуляцию системного артериального давления. Сердце проявляет повышенную уязвимость к вирусу вследствие обильной экспрессии рецепторов ACE2, оказывающих противовоспалительное действие. Журнал «Трибуна ученого» Выпуск 04/2024 https://tribune-scientists.ru 2 После внедрения в кардиоцит вирус подавляет экспрессию ACE2, вызывая сужение сосудов, миокардит, фиброз и атрофию волокон сердечной мышцы [10]. Пациенты с сердечными инфекциями имеют более агрессивное течение заболевания и более раннюю смертность. Внедрение вируса SARS-CoV-2 в клетку происходит также при его взаимодействии с сериновой протеазой TMPRSS 2, представленной на мембранах клеток и выступающей в роли корецептора для вируса [18]. Еще одним путем проникновения вируса рассматривается внеклеточная матриксная металлопротеиназа CD 147, известная как базигин (Basigin - BSG), обеспечивающая вход вируса в клетку благодаря способности связываться со спайковым белком вируса [19]. Патофизиология вирусного миокардита представляет собой комбинацию прямого повреждения клеток и Т-лимфоцит-опосредованной цитотоксичности, которая усиливается синдромом цитокинового шторма иммунного ответа хозяина. Интерлейкин 6 (IL-6), является центральным медиатором цитокинового шторма, при котором он управляет провоспалительными реакциями иммунных клеток, включая Т-лимфоциты [20]. Этот процесс вызывает активацию Т- лимфоцитов и дальнейшее высвобождение воспалительных цитокинов, которые стимулируют большее количество Т-лимфоцитов, что приводит к положительной обратной связи иммунной активации и повреждению миокарда. Развитие перикардита также является особенностью поражения сердца при COVID-19, как часть единого процесса, объединяющего поражение миокарда и перикарда в силу общих системных патогенетических механизмов повреждения сердца вирусом. Следствием миокардита могут быть аритмии, включающие в себя: 1. Прямое повреждение кардиомиоцитов, нарушающее плазматическую мембрану и электрическую проводимость; 2. Инфекцию перикарда, вызывающая массивный отек; 3. Ишемия вследствие микрососудистых заболеваний после инфицирования перицитов; 3 Журнал «Трибуна ученого» Выпуск 04/2024 https://tribune-scientists.ru 4. Возвратные аритмии вследствие фиброза миокарда или рубцов; 5. Провоспалительные цитокины, предрасполагающие к аритмогенности. Сценарии 1, 2 и 3 могут возникать в остром периоде, тогда как сценарии 4 и 5 возникают при хроническом или зажившем миокардите [20]. На рис. 1 изображены способы проникновения вируса в сердце и последствия инфицирования для ССС. Рис. 1. Пути проникновения вируса в сердце и последствия для ССС К аритмиям также предрасполагают факторы риска, типичные для вируса COVID-19, такие как гипоксия, вызванная пневмонией, острая почечная недостаточность, а также врожденные проблемы с сердцем и гипертония. Исследования [12] показали, что у 26% пациентов с COVID-19 осложненных перикардитом развивается фибрилляция предсердий. Низкий уровень кислорода способствует анаэробному дыханию, которое понижает клеточный pH и увеличивает внеклеточный уровень калия [13], понижая потенциал действия и увеличивая проводимость между частью сердечных клеток, что приводит аритмиям. Острое повреждение почек и обезвоживание могут также привести к электролитным нарушениям, гипокалиемия вызывает удлинение интервала QT, преждевременные сокращения желудочков, желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков. Журнал «Трибуна ученого» Выпуск 04/2024 https://tribune-scientists.ru 4 У 78,7% пациентов с миокардитом наблюдалась та или иная форма аритмии [20]. Характеристики аритмий различаются при активном и зажившем миокардите, что позволяет предположить, что патофизиология зависит от стадии повреждения миокарда. В опросе 1197 специалистов-электрофизиологов частота встречаемости брадиаритмии у пациентов с COVID 19 составила 17%, частота тахиаритмии 34%, подтверждая высокие риски аритмии и необходимость ее предвидения при лечении [1]. Частота приобретенной предсердной аритмии среди госпитализированных больных в отделениях интенсивной терапии, на аппарате ИВЛ, составляет 44% по сравнению с 17% в отделениях общей терапии [9], что объясняется сложностью поддержания синусового ритма с ростом электролитных и метаболических нарушений. Наиболее подвержены риску развития аритмии пациенты с сопутствующими заболеваниями сердца и с исходным интервалом QT более 500 мс. Рекомендуется непрерывный контроль интервала QT серийными ЭКГ, мониторинг уровня электролитов, поддержание уровня калия 5.0, подбор препаратов из протокольного списка, минимально удлиняющих интервал QT, с осторожностью применять такие популярные препараты как димедрол и амитриптилин. Часть препаратов, используемых для лечения пациентов с Covid-19, таких как гидроксихлорохин, азитромицин и лопинавир, удлиняют интервал QT и вызывают аритмию и желудочковую тахикардию [14]. Некоторые лекарства, например, комбинация лопинавир-ританавир, использующиеся в качестве противовирусного средства, имеют побочный эффект в виде брадиаритмии [15]. Не рекомендуется использовать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) у пациентов с миокардитом, поскольку они являются известной причиной почечной недостаточности и задержки натрия, что может усугубить острую желудочковую дисфункцию [20]. 5 Журнал «Трибуна ученого» Выпуск 04/2024 https://tribune-scientists.ru Перспективным представляется использование эндотелиопротекторов, препятствующих инфицированию эндотелия, прием антагонистов ангиотензин альдостеронной системы, и ингибиторов трансмембранной сериновой протеазы- 2 – TMPRSS2. Подробный перечень препаратов, рекомендуемых при лечении ковид и рекомендации по их применению с целью минимизации последствий для ССС приведены в [21]. У пациентов с постковидным поражением ССС наблюдаются такие сердечные симптомы, как нестабильное сердцебиение, боль в груди, слабость и одышка. Исследование по изучению стойких последствий COVID-19, проведенное в Италии в 2020 г., показало, что 87% пациентов испытывают постоянную усталость и одышку после через 60 дней после начала заболевания [22]. Наличие у 33% пациентов кашля и одышки в качестве симптомов поражения ССС спустя 60 дней после начала заболевания было отмечено в когортном исследовании, проведенном в Мичигане в 2020 г. [22]. Национальный институт здоровья и клинического совершенствования Великобритании рекомендует начинать активные реабилитационные мероприятия при COVID-19 в подострый период, т. е. в течение первых 30 дней заболевания, для их максимальной клинической эффективности. Перед формированием программы реабилитационных мероприятий необходима комплексная диагностика пациента; анализ крови, ЭКГ в состоянии покоя, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (ХМ ЭКГ), ЭхоКГ, кардиопульмональное нагрузочное тестирование и МРТ сердца с оценкой врачом-кардиологом [23]. Реабилитационные мероприятия со стороны сердца направлены на достижение следующих целей: 1. Восстановление поврежденных участков миокарда; 2. Нормализация кровообращения; 3. Повышение эластичности сосудов; 6 Журнал «Трибуна ученого» Выпуск 04/2024 https://tribune-scientists.ru 4. Нормализация работы сердца. Программы кардиологической реабилитации для пациентов должны быть составлены с учетом индивидуальных особенностей их сердечных осложнений. Пациентам, перенесшим миокардит, ассоциированный с COVID-19, рекомендован отказа от занятий спортом в течение первых 3–6 месяцев после заболевания с целью уменьшения риска формирования вторичной ХСН. Возобновление тренировок возможно при нормальной систолической функции ЛЖ и удовлетворительных результатах функциональных тестов. По мнению большинства ведущих мировых экспертов вектор развития кардиореабилитации, должен быть направлен на развитие телемедицинских технологий и реабилитации в домашних условиях. Рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в Италии в 2021 году, сравнило эффективность дистанционной реабилитации в режиме реального времени с традиционной реабилитацией в течение 12 недель. Аппаратная часть удаленной реабилитации состояла из смартфона и носимого на груди датчика. Во время тренировки частота сердечных сокращений и дыхания участников, электрокардиограмма (ЭКГ) в одном отведении в приложении для смартфона передавались на веб-сервер для анализа специалистами. Результаты, оцениваемые на исходном уровне и через 12 недель, с участием 162 пациентов на дистанционной реабилитации не уступали показателям реабилитации контрольной группы в специализированном центре [23]. Кардиологическое общество Австралии и Новой Зеландии (Cardiac Society of Australia and New Zealand, CSANZ) подчеркивает важность мониторинга факторов сердечно-сосудистого риска, в том числе при помощи удаленного мониторирования, и контроля комплаентности пациента в отношении лекарственных препаратов. Характер питания напрямую влияет на здоровье сердечно-сосудистой системы: Здоровое питание для сосудов после перенесенной болезни представляет собой рацион с высоким содержанием овощей и фруктов, Журнал «Трибуна ученого» Выпуск 04/2024 https://tribune-scientists.ru 7 цельнозерновых круп и нежирных молочных продуктов, диетического мяса птицы. Для комплексной реабилитации дыхательной и сердечно-сосудистой систем следует заниматься лечебной физкультурой и дыхательной гимнастикой. Аэробные, физические упражнения позволяют постепенно наращивать нагрузку на сердце и сосуды — с этой целью рекомендуются длительные пешие прогулки, скандинавская ходьба, легкий бег, езда на велосипеде. Отказ от факторов риска, таких как курение и употребление алкогольных напитков способствует более быстрому восстановлению сосудистых структур и сердца. Наряду с общеукрепляющими упражнениями с применяется медикаментозные препараты, которые могут применяться по назначению врача как самостоятельно, так и в составе комбинированной терапии:  Кардиопротекторы, контролирующие пульс и давление, мочегонные и центральные регуляторы электрической активности сердца.  Ангиопротекторы, способствующие снятию воспаления в стенках сосудов и восстановлению эндотелия.  Антиагреганты, препятствующие слипанию кровяных клеток тромбоцитов и образованию сгустков крови в сосудах для профилактики тромбозов. Согласно клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения РФ, приступать к реабилитации можно сразу после выписки из больницы. Длительность программы зависит от индивидуальных особенностей и состояния пациента. Реабилитацию назначает лечащий врач при выписке из стационара. Состояние пациента оценивается по 6-балльной шкале [24, 25]:  1 балл, выдерживает нормальную физическую нагрузку, в реабилитации не нуждается  2-3 балла, при физической нагрузке быстро устает, жалуется на одышку, ускоренное сердцебиение, боль в груди. Рекомендуется восстановление на дому с применением телемедицинских технологий. 8 Журнал «Трибуна ученого» Выпуск 04/2024 https://tribune-scientists.ru  4-5 баллов, сильная слабость, потребность в посторонней помощи даже при небольшой нагрузке. Рекомендуется восстановление в реабилитационном центре.  6 баллов и выше, требуется восстановление в высокотехнологичном реабилитационном центре. В реабилитационные центры пациент направляется как по программам ОМС, так и ДМС. В случае выбора удаленной реабилитации можно записаться на бесплатную домашнюю реабилитацию по полису ОМС на онлайн-платформе Covid Rehab. Выводы: У пациентов с заболеванием COVID-19 часто возникают сердечно- сосудистые осложнения, включающие в себя повреждение миокарда и перикарда, сердечную недостаточность, аритмии и тромбоэмболические явления. Поражение сердечно-сосудистой системы является одной из наиболее частых причин смерти при внелегочных проявлениях Некоторые из лекарств, используемых для лечения COVID-19, также могут вызывать потенциальные сердечные осложнения, поэтому необходимо учитывать патофизиологию аритмии у пациентов с COVID-19 для подбора оптимального лечения. Медицинскую реабилитацию пациентов с COVID-19 рекомендуется начинать сразу после завершения лечения в стационаре. Медицинская реабилитация направлена на восстановление функций кровообращения и работы сердца, восстановление толерантности к нагрузкам. Наиболее эффективна комплексная реабилитация, сочетающая лечебную физкультуру и определенные медикаментозные препараты. В настоящее время большое внимание уделяется развитию телемедицинских технологий и реабилитации в домашних условиях под онлайн- контролем специалистов. 9 Журнал «Трибуна ученого» Выпуск 04/2024 https://tribune-scientists.ru Список литературы: 1. Varney JA, Dong VS, Tsao T, Sabir M. COVID-19 and arrhythmia: An overview // J Cardiol. 2022. Apr. No 79(4). Pp. 468-475. 2. Yu L, Liu Y, Feng Y. Cardiac arrhythmia in COVID-19 patients // Ann Noninvasive Electrocardiol. 2024. Mar. No 29(2). P. 13105. 3. Azevedo RB, Botelho BG. Covid-19 and the cardiovascular system: a comprehensive review // J Hum Hypertens. 2021. Jan. No 35(1). Pp. 4-11. 4. Siripanthong B, Nazarian S. Recognizing COVID-19-related myocarditis: The possible pathophysiology and proposed guideline for diagnosis and management // Heart Rhythm. 2020. Sep. No 17(9). Pp. 1463-1471. 5. Ву CI, Постема П.Г., Арбело Э. SARS-CoV-2, COVID-19 и синдромы наследственной аритмии // Ритм сердца. 2020 сентября. № 17(9). С. 1456-1462. 6. Lindner D, Fitzek A, D. Association of Cardiac Infection With SARS-CoV-2 in Confirmed COVID-19 Autopsy Cases // JAMA Cardiol. 2020 Nov 1. No 5(11). C. 1281-1285. 7. Чжоу П, Ян XL, Ван XG, Ху Б., Чжан Л. Вспышка пневмонии, связанная с новым коронавирусом, вероятно, происхождением от летучих мышей // Природа. Март 2020. No. 579(7798). C. 270-273. 8. Medina-Enríquez MM, Lopez-León S, Carlos-Escalante JA, Aponte-Torres Z, Cuapio A, Wegman-Ostrosky T. ACE2: the molecular doorway to SARS-CoV-2 // Cell Biosci. 2020 Dec 30. No 10(1) Pp.148. 9. Brit Long, MD, William J. Brady, MD. Cardiovascular complications in COVID-19 // American Journal of Emergency Medicine. 2020. No 38. Pp. 1504-1507. 10. Ni W, Yang X, Yang D. Роль ангиотензинпревращающего фермента 2 (ACE2) в COVID-19 // Критический уход. 13 июля 2020. № 24 (1). С. 422. 11. Гопинатаннаир Р., Мерчант Ф.М. COVID-19 и сердечные аритмии: глобальный взгляд на характеристики аритмии и стратегии лечения // Интервальная карта Электрофизиол. 2020. Ноябрь. № 59(2). С. 329-336. 12. Angeli F, Spanevello A, Electrocardiographic features of patients with COVID-19 pneumonia // Eur J Intern Med. 2020 Aug. No 78. Pp. 101-106. Журнал «Трибуна ученого» Выпуск 04/2024 https://tribune-scientists.ru 10 13. Kolettis TM. Coronary artery disease and ventricular tachyarrhythmia: pathophysiology and treatment // Curr Opin Pharmacol. 2013. Apr. No 13(2). Pp. 210- 217. 14. Остроумова О.Д., Голобородова И.В. Влияние отдельных групп лекарственных препаратов на риск удлинения интервала QT // Consilium Medicum. 2019. № 10. 15. Орлов ФА, Зайцев АА, Кубенский ГБ, Пантюхова Т.Н. Оценка длительности Интервала Qt У Пациентов С Covid-19 На Фоне лечения гидроксихлорохином и азитромицином // Consilium Medicum. 2020. № 12. 16. Щикота А.М., Погонченкова И.В., Турова Е.А., Рассулова М.А. Кардиологическая реабилитация в период пандемии COVID-19: обзор литературы. 2020; 19(11): 6-11. 17. Тозато К, Феррейра. Сердечно-легочная реабилитация у пациентов после COVID-19: серия случаев // Брас Тер Интенсива. Январь–март 2021. № 33(1). С. 167–171. 18. Megiorni F., Pontecorvi P. Sex-related factors in cardiovascular complications associated to COVID-19 // Biomolecules. 2022. Vol. 12. No 1. 19. Петрищев Н.Н., Халепо О.В., COVID-19 и сосудистые нарушения // Регионарное крообращение и микроциркуляция. 2020. № 19(3). С. 90–98. 20. Сирипантонг Б., Назарян С., Распознавание миокардита, связанного с COVID-19: возможная патофизиология и предлагаемые рекомендации по диагностике и лечению // Ритм сердца. 2020. № 17(9). С. 1463-1471. 21. Lee CCE, Ali K. Lang CC. COVID-19-Associated Cardiovascular Complications // Diseases. 2021 Jun 29. No 9(3). Pp. 47. 22. Березовская Г.А., Петрищев Н.Н. Поражение сердечно-сосудистой системы при новой коронавирусной инфекции COVID-19 // Кардиология. 2022. Т. 10. № 4. 23. Cristina Pecci, Muhammad Ajmal, MD Cardiac Rehab in the COVID-19 Pandemic // The American Journal of Medicine. 2021. Vol 134. No 5. Журнал «Трибуна ученого» Выпуск 04/2024 https://tribune-scientists.ru 11 24. Временные методические рекомендации. Медицинская реабилитация при новой коронавирусной инфекции (COVID-19) // Министерство здравоохранения РФ 31.07.2020. 25. Союз реабилитологов России. Шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ). [Электронный ресурс] // Режим доступа: URL: https://rehabrus.ru/klinicheskie-rekomendaczii.html (дата обращения: 05.04.2024 г.). Журнал «Трибуна ученого» Выпуск 04/2024 https://tribune-scientists.ru 12