ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА И В РЕАБИЛИТАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

УДК 616-009.11 Агеева Мария Алексеевна студентка 2 курса лечебный факультет Медицинский университет «Реавиз», Россия, г. Москва Бакин Николай Александрович студент 2 курса лечебный факультет Медицинский университет «Реавиз» Россия, г. Москва Хвалева Эльвира Валентиновна студентка 2 курса лечебный факультет Медицинский университет «Реавиз» Россия, г. Москва Назимко Ольга Сергеевна студентка 2 курса лечебный факультет Медицинский университет «Реавиз» Россия, г. Москва Научный руководитель: Пинигина Анна Юрьевна старший преподаватель Медицинский университет «Реавиз» Россия, г. Москва e-mail: annapin83@mail.ru ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА И В РЕАБИЛИТАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Аннотация: Цель работы направлена на оказание медицинской помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения в условиях стационара и в периоде реабилитации, а также охарактеризовать острое нарушение мозгового кровообращения как медико-социальную проблему. Ключевые слова: нарушения мозгового кровообращения, инвалидность, смертность, инсульт, транскраниальная микроэмболодетекция; транскраниальное допплеровское мониторирование; эхокардиография трансторакальная, лечение, реабилитация.  Ageeva Maria Alekseevna 2nd year student medical Faculty Medical University "Reaviz", Russia, Moscow Bakin Nikolai Alexandrovich 2nd year student medical Faculty Medical University "Reaviz" Russia, Moscow Khvaleva Elvira Valentinovna 2nd year student medical Faculty Medical University "Reaviz" Russia, Moscow Nazimko Olga Sergeevna 2nd year student medical Faculty Medical University "Reaviz" Russia, Moscow Scientific adviser: Pinigina Anna Yurievna senior lecturer Medical University "Reaviz" Russia, Moscow PROVIDING MEDICAL CARE TO PATIENTS WITH ACUTE CEREBROVASCULAR ACCIDENT IN A HOSPITAL AND IN THE REHABILITATION PERIOD Abstract: The purpose of the work is aimed at providing medical care to patients with acute cerebrovascular accident in a hospital and during rehabilitation, as well as to characterize acute cerebrovascular accident as a medical and social problem. Key words: cerebral circulation disorders, disability, mortality, stroke, transcranial microembolodetection; transcranial Doppler monitoring; transthoracic echocardiography, treatment, rehabilitation. Введение. Актуальность обусловлена тем, что острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются важнейшей медико-социальной проблемой, что обусловлено их высокой долей в структуре заболеваемости и 12 Журнал «Трибуна ученого» Выпуск 04/2023 https://tribune-scientists.ru  смертности населения, значительными показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидности. В Российской Федерации заболеваемость цереброваскулярными болезнями составляет около 400 человек на 100 000 населения. Смертность от сосудистых заболеваний мозга в нашей стране в структуре общей смертности занимает второе место, ненамного уступая смертности от заболеваний сердца. Летальность в острой стадии инсульта составляет 35 %, увеличиваясь на 12–15% к концу первого года. Инвалидизация вследствие инсульта занимает первое место среди всех причин первичной инвалидности. В России возвращаются к трудовой деятельности- 3-23%, постоянная медико-социальная поддержка требуется – 85%, глубокая инвалидизация до конца жизни – 30% [1, с. 56]. Создание адекватной системы помощи больным с инсультом, по экспертным оценкам ВОЗ, позволяет снизить летальность в течение первого месяца заболевания до уровня 20 % и обеспечить независимость в повседневной жизни через 3 месяца после его начала не менее чем у 70 % выживших пациентов. Основное внимание должно быть уделено мероприятиям, проводимым в течение первых 7-10 суток после ОНМК, так как во многом от них зависит исход заболевания и качество жизни пациентов, перенесших инсульт. Инсульт определяется как «быстро развивающиеся клинические признаки очагового (или общего) нарушения функции головного мозга, удерживающиеся более 24 ч или приводящие к смерти при отсутствии каких- либо причин, кроме причин сосудистого происхождения». Данное определение охватывает все типы инсульта (субарахноидальное кровоизлияние — САК, внутримозговое кровоизлияние — ВМК, инфаркт мозга и инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт) (Инсульт - Стаховская Л.В. - Руководство для врачей 2013г) [9, с. 116]. С увеличением возраста выявлено нарастание частоты инсульта, так, если в возрастной группе 25–29лет она составляла 0,09 на 1000 населения, то в группе лиц 70 лет и старше — 15,05. В то же время среди лиц молодого, трудоспособного(35–64года) возраста заболеваемость инсультом составила 1,84 12 Журнал «Трибуна ученого» Выпуск 04/2023 https://tribune-scientists.ru  на 1000 населения, при этом она была значительно выше у мужчин по сравнению с женщинами (2,37 и 1,44 соответственно). Первичный инсульт преобладает над повторным в соотношении 3:1, составляя 2,13 (у мужчин 2,14, у женщин — 2,13 на 1000) и 0,68 (0,75 и 0,63 соответственно). При повторном инсульте в летальность значительно выше, чем при первичном 51,8 и 34,8% соответственно. При подтверждении диагноза ОНМК больные со всеми типами ОНМК в остром периоде заболевания, в том числе с транзиторными ишемическими атаками, направляются в палату (блок) реанимации и интенсивной терапии неврологическое отделение для пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения [11, с. 89]. Больным, у которых по заключению КТ-исследования или МРТ- исследования установлены признаки геморрагического инсульта, проводится консультация нейрохирурга, по итогам которой консилиумом врачей принимается решение о тактике лечения. Больным со злокачественным инфарктом в бассейне средней мозговой артерии в первые 24 часа от начала развития заболевания проводится консультация нейрохирурга, по итогам которой консилиумом врачей принимается решение о тактике лечения [7, с. 68]. В палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии в течение всего срока пребывания каждому пациенту с ОНМК проводятся: мониторинг неврологического статуса (не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще); мониторинг соматического статуса, включающий контроль за функцией сердечно-сосудистой, дыхательной системы и системы гомеостаза (не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще); мониторинг лабораторных показателей; мероприятия по предупреждению соматических осложнений и повторного развития ОНМК; оценка нутритивного статуса; ранняя медицинская реабилитация. При наличии медицинских показаний в палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии пациенту с ОНМК проводятся: транскраниальная микроэмболодетекция; транскраниальное допплеровское Журнал «Трибуна ученого» Выпуск 04/2023 https://tribune-scientists.ru 12  мониторирование; эхокардиография трансторакальная; системная тромболитическая терапия и (или) тромбоэмболэктомия. [5, с. 213]. В случае необходимости проведения пациенту с ОНМК искусственной вентиляции легких длительностью более 7 суток, при наличии сопутствующей патологии, влияющей на тяжесть состояния, пациент по решению консилиума врачей переводится в отделение интенсивной терапии и реанимации медицинской организации. Медикаментозные методы лечения, направленные на предотвращение развития повторных ОНМК, продолжаются непрерывно после завершения оказания медицинской помощи в стационарных условиях под наблюдением медицинских работников медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях. Комплекс мероприятий, направленных на восстановление нарушенных вследствие ОНМК функций нервной системы, проводится бригадой специалистов неврологического отделение для пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения, включающей врача лечебной физкультуры, врача по медицинской реабилитации, врача-физиотерапевта, логопеда, инструктора по лечебной физкультуре, медицинского психолога, социального работника и, при наличии медицинских показаний, иных специалистов с первого дня оказания медицинской помощи и продолжается после выписки пациента, перенесшего ОНМК, медицинскими организациями, оказывающими медицинскую реабилитацию. Больные с ОНМК при наличии медицинских показаний направляются для проведения реабилитационных мероприятий в специализированные медицинские и санаторно-курортные организации [10, с. 34]. Больные с ОНМК, имеющие существенно ограниченные физические или психические возможности и нуждающиеся в интенсивной симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе, направляются в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь. 12 Журнал «Трибуна ученого» Выпуск 04/2023 https://tribune-scientists.ru  Каждому пациенту необходимо подобрать индивидуальный комплекс реабилитационных мероприятий. Но при составлении индивидуальной реабилитационной программы необходимо учитывать противопоказания к отдельным методам реабилитационного лечения. Реабилитационный процесс должен быть непрерывным, индивидуализированным, преемственным, многокомпонентным, адекватным состоянию пациента и организационным возможностям медицинской организации, направленным на улучшение качества жизни реабилитируемого. Реабилитационные мероприятия осуществляют члены мультидисциплинарной команды, включающей: лечащего невролога (в отделении реанимации — реаниматолога); врача по ЛФК; врача по ФТЛ; медицинского психолога; логопеда; инструктора-методиста по ЛФК; медсестру по ФТЛ; медсестру по массажу; палатную сестру; других специалистов по показаниям. Реабилитационные мероприятия начинают уже в реанимационном отделении, через 12–48 ч от развития инсульта. Каждому пациенту с церебральным инсультом подбирается индивидуальная программа в соответствии с его клиническим состоянием и условиями медицинской организации в соответствии с порядком и стандартами оказания медицинской помощи при церебральном инсульте. Сразу при поступлении в отделение реанимации в первые 12 ч должен быть проведен тест, по оценке состоятельности глотания. Его может провести логопед (предпочтительнее) или медицинская сестра реанимационного отделения. Протокол оценки глотания — обязательная часть истории болезни. На основании результатов оценки глотания выбирается способ кормления пациента, что очень важно для профилактики аспирационных пневмоний у пациентов с инсультом [4, с. 189]. Реабилитация в острейшем периоде инсульта включает в себя: - лечение положением; - вертикализацию; Журнал «Трибуна ученого» Выпуск 04/2023 https://tribune-scientists.ru 12  - дыхательную гимнастику; - лечебную гимнастику. Задачи двигательной реабилитации в острый период церебрального инсульта:  поддержание симметричной сенсорной афферентации от проприорецепторов суставов и мышц при лечении положением;  сохранение устойчивой реакции вегетативной нервной системы на дозированную нагрузку увеличивающейся интенсивности, активную этапную вертикализацию пациента и восстановление статического стереотипа;  повышение толерантности пациента к физическим нагрузкам;  этапное восстановление динамического стереотипа туловища и проксимальных, средних и дистальных отделов верхних и нижних конечностей;  улучшение сенсорного обеспечения двигательных актов (визуальный, вербальный, тактильный контроль);  восстановление статического вертикального положения;  начало обучения навыкам симметричной ходьбы с дополнительной опорой, активной самостоятельной ходьбы;  устранение нарушений глотания;  коррекция речевых расстройств;  обучение безопасному передвижению с помощью средств дополнительной опоры и перемещения;  выработка элементов функционального приспособления к выполнению социально значимых действий по самообслуживанию и восстановлению активной роли в повседневной жизни;  контроль процессов восстановления. Для этого применяются следующие методы: лечение положением; массаж; пассивные упражнения; дыхательные упражнения (активные приемы); гипоксическая тренировка; логопедическая и фонопедическая коррекция; механотерапия, в том числе роботизированная; занятия на циклических 12 Журнал «Трибуна ученого» Выпуск 04/2023 https://tribune-scientists.ru  тренажерах; тренировки с использованием биологической обратной связи (БОС) по параметрам электронейромиографии, стабилометрии, гониометрии и др.; динамическая проприокоррекция, обучение бытовым навыкам (эрготерапия); рефлексотерапия; психотерапия. Подводя итоги, можно сделать вывод о том, что своевременно начатое лечение инсульта позволит вернуть пациента к нормальной жизнедеятельности и снижению инвалидизации [2, с. 119]. Многочисленными исследованиями показано, что чем раньше начаты реабилитационные мероприятия, тем они эффективнее, поэтому особое значение имеет внедрение в практику ведения пациентов с инсультом системы ранней реабилитации. Основные принципы реабилитации постинсультных двигательных нарушений заключаются в раннем начале, адекватности, этапности, длительности, комплексности, преемственности и максимально активном участии пациента. Для успешного проведения этого лечения необходимы правильная оценка состояния нарушенной функции у каждого пациента, определение возможности ее самостоятельного восстановления, а также степени, характера и давности дефекта и на основе этого выбор адекватных способов устранения имеющегося у пациента расстройства. Вывод: Таким образом можно сделать вывод, что реабилитация пациента после инсульта – незаменимое мероприятие, так как от этого зависит дальнейшая жизнь человека. Важно, чтобы её проведение проходило под контролем специалистов. Проведение реабилитационного процесса самостоятельно, без наблюдения специалистов, может привести к тому, что время потратится впустую, когда важна каждая минута в борьбе за здоровье. Согласно врачебной практике, самый важный период при восстановлении это 3-6 месяцев после инсульта. Инсульт в большинстве случаев предотвратим, и многое зависит от профилактики, просветительской работы и отношения человека к собственному здоровью. И это даёт возможность прожить долгую и счастливую жизнь даже при наследственной предрасположенности человека к болезни. Журнал «Трибуна ученого» Выпуск 04/2023 https://tribune-scientists.ru 12  Список литературы: 1. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» // Справочно-правовая система «Консультант-Плюс». 2. Стандарт медицинской помощи больным с инсультом от 1 августа 2007 г. № 513 // Справочно-правовая система «Консультант-Плюс». 3. ГОСТ Р 52600.5— 2008 Протокол ведения пациентов 4. Приказ Минздрава РФ от 17.04.2002 № 123 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни» // Справочно- правовая система «Консультант-Плюс». 5. Анисимова Л.Н., Полякова А.В., Щедрина Н.С. Влияние аппаратной вертикализации на системную и церебральную гемодинамику у больных в остром периоде ишемического инсульта // Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием, Нижний Новгород, 2012 С. 13-14. 6. Виберс Д.О. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям. М.: Бином, 1999. 671 с. 7. Епифанов В.А. Реабилитация в неврологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 416 с. 8. Клинические рекомендации по ведению пациентов в состоянии сниженного сознания. [Электронный ресурс] // Режим доступа: URL: http://rehabrus.ru/index.php?id=55. (дата обращения: 12.04.2023 г.). 9. Клинические рекомендации Союза реабилитологов России (СРР) «Вертикализация пациентов в процессе реабилитации». [Электронный ресурс] // Режим доступа: URL: http://rehabrus.ru/index.php?id=55. (дата обращения: 12.04.2023 г.). 10. Клинические рекомендации СРР «Постуральная коррекция в процессе проведения реабилитационных мероприятий пациентов с очаговым Журнал «Трибуна ученого» Выпуск 04/2023 https://tribune-scientists.ru 12  поражением головного мозга». [Электронный ресурс] // Режим доступа: URL: http://rehabrus.ru/index.php?id=55. (дата обращения: 12.04.2023 г.). 11. Клинические рекомендации СРР «Диагностика и лечение дисфагии». [Электронный ресурс] // Режим доступа: URL: http://rehabrus.ru/index.php?id=55. (дата обращения: 12.04.2023 г.). Журнал «Трибуна ученого» Выпуск 04/2023 https://tribune-scientists.ru 12