ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ КАРИЕСА У ДЕТЕЙ. ПРОФИЛАКТИКА ВТОРИЧНОГО ОБРАЗОВАНИЯ КАРИЕСА

УДК 611.311 Грибанова Татьяна Сергеевна студентка 5 курса, стоматологический факультет Медицинский университет «Реавиз», Росси, г. Москва e-mail: annapin83@mail.ru Малоголовкина Юлия Николаевна студентка 5 курса, стоматологический факультет Медицинский университет «Реавиз», Росси, г. Москва Шатиков Евгений Владимирович студент 5 курса, стоматологический факультет Медицинский университет «Реавиз», Росси, г. Москва Дадашева Макка Пеккеровна студентка 5 курса, стоматологический факультет Медицинский университет «Реавиз», Росси, г. Москва ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ КАРИЕСА У ДЕТЕЙ. ПРОФИЛАКТИКА ВТОРИЧНОГО ОБРАЗОВАНИЯ КАРИЕСА Аннотация: Изучить осложненные формы кариеса временных и постоянных зубов, лечение и профилактика кариеса в детском возрасте. Ключевые слова: Ротовая полость, иммунитет, микрофлора ротовой полости, бактерицидное действие, деминерализация, прикус. Gribanova Tatiana Sergeevna 5th year student, Faculty of Dentistry Medical University "Reaviz", Russia, Moscow Malogolovkina Yulia Nikolaevna 5th year student, Faculty of Dentistry Medical University "Reaviz", Russia, Moscow Shatikov Evgeny Vladimirovich 5th year student, Faculty of Dentistry Medical University "Reaviz", Russia, Moscow Dadasheva Makka Pekkerovna 5th year student, Faculty of Dentistry Medical University "Reaviz", Russia, Moscow TREATMENT OF COMPLICATED FORMS OF CARIES IN CHILDREN. PROPHYLAXIS OF SECONDARY CARIES FORMATION Abstract: To study complicated forms of caries of temporary and permanent teeth, treatment and prevention of caries in childhood. Key words: Oral cavity, immunity, oral microflora, bactericidal effect, demineralization, bite. Введение На сегодняшний день одной из основных проблем детской стоматологии является высокая интенсивность кариеса и его осложнений, как в постоянном, так и в молочном прикусе, что негативно влияет на развитие зубочелюстной системы, а также может привести к развитию аномалий челюстно-лицевой области. В связи с особенностью анатомического строение временных зубов, кариес у детей развивается намного быстрее, чем у взрослого человека. Несмотря на то, что временные зубы являются промежуточным этапом в формировании челюсти, они играют важную роль в формировании здоровья человека в целом и здоровых постоянных зубов, которые появляются к 12-15 годам жизни. Особую роль играет состав ротовой жидкости, которая отражает состояние организма в целом. Она является основным источником поступления веществ в эмаль зуба. Однако интенсивность ионного обмена наиболее выражена в детском 2 Журнал «Трибуна ученого» Выпуск 05/2022 http://tribune-scientists.ru возрасте. Слюна, поддерживает уровень гомеостаза в полости рта и динамическое равновесие состава эмали, путем предотвращения выхода из эмали необходимых минералов, и в то же время поступления этих веществ из слюны в эмаль. В состав слюны входят многочисленные вещества, обладающие антимикробным действием, такие как лизоцим, лактопероксидаза, лактоферрин, агглютинин. Поверхностный кариес у детей младшего школьного возраста встречается крайне редко. Формируется маленькая кариозная полость в пределах эмали. Лишь в 9% случаев дети жалуются на кратковременные, быстропроходящие боли от кислого и холодного [12]. В большинстве случаев дети жалоб не предъявляют. Выделяют следующие патологоанатомические зоны поражения: 1. Деструкция и распад эмалевых призм 2. Деминерализация и микробная инвазия 3. Зона гиперминерализации. Пульпит является самым распространенным осложнением кариеса зубов и представляет собой воспаление пульпы в результате проникновения микробов и их токсинов в полость зуба контактным путем. При постановке диагноза важное значение имеет возраст ребенка, так как на его основании можно приблизительно определить степень сформированности или резорбции корней. Пульпа - рыхлая соединительная ткань, которая состоит из основного вещества и содержит множество клеточных элементов, нервов и сосудов, и заполняет полость зуба. Развиваясь параллельно формированию корня зуба, пульпа претерпевает множество изменений, в том числе функциональных и морфологических. Пульпа выполняет множество функций, главными из которых являются трофика зуба и всех его тканей и создание барьера между периодонтом и одонтогенной инфекции. Острый очаговый пульпит временных зубов диагностируется редко, потому что он стремительно переходит в диффузную форму, ввиду пониженной сопротивляемости организма детей и высокой вирулентности микроорганизмов. 3 Журнал «Трибуна ученого» Выпуск 05/2022 http://tribune-scientists.ru А прекрасный отток экссудата через широкие корневой канал, и дентинные канальцы обуславливают бессимптомное течение воспаления. Так как непродолжительная острая фаза в течение двух часов переходит в хроническую форму, чаще всего она остается незаметной для ребенка ясельного и младшего школьного возраста и его родителей. Следующим осложнением является периодонтит. Он чаще всего имеет инфекционную этиологию: распространение токсинов, биогенных аминов микроорганизмов из некротизированной пульпы ведёт к воспалению периодонта. А периодонт ребёнка несколько сложнее, чем периодонт взрослого, по причине рыхлой структуры и содержит большое количество клеточных элементов и кровеносных сосудов. Основу микрофлоры при периодонтите составляют грамположительные кокки (преобладают аэробные и анаэробные стрептококки, чуть меньше стафилококков), а также дрожжеподобные грибки, лактобактерии, актиномицеты. Маргинальный, или краевой, периодонтит возникает, когда воспаление изначально возникло у десневого края, вследствие травмы десневого сосочка канцелярскими принадлежностями, пищей, острыми краями кариозной полости. Острый маргинальный периодонтит под влиянием длительного воздействия раздражителям может переходить в хроническую форму. Хронические формы периодонтита может развиваться как первичный хронический процесс на фоне хронического пульпита, так и последствие острого периодонтита. Кариес зубов — одно из самых распространенных заболеваний ребенка. Особенности клинического течения кариозного процесса у детей связаны с особенностями структуры твердых тканей зуба и реактивными свойствами организма. Установлено, что у детей, с различными хроническими заболеваниями, при нарушении общего состояния и качества ухода за полостью рта, кариес зубов возникает особенно часто [2]. 4 Журнал «Трибуна ученого» Выпуск 05/2022 http://tribune-scientists.ru Наибольший прирост кариеса постоянных моляров отмечается в 6 — 9 лет. Этому способствуют особенности анатомического строения, плохая омываемость слюной фиссур и низкий уровень минерализации. Фиссурный кариес составляет более 2/3 всех кариозных поражений у детей [4]. Поражение твердых тканей зуба постепенно прогрессирует и может осложниться воспалением пульпы и периапикальных тканей. Поэтому врачу- стоматологу важно не только вовремя диагностировать кариес, но и провести своевременное грамотное лечение, а также назначить профилактические мероприятия по предупреждению дальнейшего возникновения и развития кариеса зубов. Окончательная минерализация эмали происходит в течение 6 – 7 лет после прорезывания постоянного зуба. Происходит рост и формирование корней постоянных зубов. Отличительными особенностями эмали в этот период являются микропоры, которые обуславливают повышенную проницаемость эмали для ионов и молекул органических и неорганических соединений из пульпы зуба и смешанной слюны происходит процесс минерализации. Наиболее интенсивно минерализация постоянных зубов происходит на первом году после прорезывания в течение первого года. Плотность эмали увеличивается на 83%. Через 2 – 3 года после прорезывания скорость минерализации значительно уменьшается. Плотность эмали увеличивается на 74 – 82 % [5]. Дентин имеет более широкие дентинные канальцы, слой его тоньше, минерализация меньше. Кроме того, степень «зрелости» эмали, скорость ее созревания существенно снижены у детей, имевших множественный кариес временных зубов и при дисгармоничном физическом развитии. Учитывая исходный уровень минерализации эмали первых постоянных моляров Кисильникова Л.П., предложила выделить 3 группы детей в зависимости от состояния твердых тканей. 5 Журнал «Трибуна ученого» Выпуск 05/2022 http://tribune-scientists.ru Первую группу составляют дети с высоким уровнем минерализации эмали. Эмаль зубов у этих детей плотная, блестящая. Зонд скользит по поверхностям зуба, в фиссурах не задерживается. Вторую группу составляют дети со средним уровнем минерализации эмали. Эмаль у них блестящая. Фиссуры имеют меловидный цвет. Зонд задерживается в 1 – 2 фиссурах одного зуба. Третью группу составляют дети с низким уровнем минерализации эмали. Эмаль лишена блеска, меловидная с белесым оттенком. Зонд задерживается в 3 – 4 фиссурах одного зуба. Как известно, окончательное созревание эмали протекает уже после прорезывания зубов [5]. А так как зубы прорезываются, как правило, в условиях кариесогенной ситуации, которая ведет к ухудшению созревания эмали и способствует ее деминерализации, кариес постоянных зубов может проявиться сразу после прорезывания. Наиболее интенсивно кариозным процессом поражаются зубы на первом году после прорезывания, в 58,2 % случаев кариес возникает в течение первого года. Спустя 2 года распространенность кариеса постоянных зубов у детей достигает 76 % [4]. Клиническое течение кариеса постоянных зубов в период минерализации отличается морфологически «незрелыми» твердыми тканями зубов, а также ростом и формированием корней в этот период. Вследствие этого чаще всего встречается быстрое течение кариозного процесса. Переход одной стадии кариеса в другую может составлять до 2 – 3 недель. Перейдем к лечению. Помимо традиционных методов лечения на сегодняшний день все большую популярность приобретают инновационные методики. Лечение кариеса временных и постоянных зубов озоном и лазером является относительно новым направлением в стоматологии. Озон образуется при распаде кислорода под действием излучения, и, будучи нестабильной молекулой, легко вступает в реакции с другими элементами и обладает наибольшей окислительной активностью, и как следствие, обладает стерилизующим и антибактериальным действием. Под 6 Журнал «Трибуна ученого» Выпуск 05/2022 http://tribune-scientists.ru действием кислородных радикалов происходят окислительные процессы, приводящие к разрушению мембран патологических клеток [9]. В зависимости от концентрации и продолжительности действия озона может варьироваться его специфичность в отношении всех известных патогенных микроорганизмов. Также озон эффективен при лечении гиперчувствительности зубов, благодаря способности нейтрализовать кислые продукты обмена веществ бактерий, а окисляющий потенциал усиливает естественную минерализацию эмали за счет содержащихся в слюне минералов. Главным преимуществом озона является пролонгированное антибактериальное действие, что обеспечивает полную стерилизацию кариозной полости. В дополнение озон не вызывает аллергических реакций и не изменяет цвет зуба. Но лечение данным методом возможно только на начальных этапах развития кариеса, так как он не способен удалять размягченные ткани зуба [3]. Преимущество озона перед системой Icon – способность влиять на естественную минерализацию тканей и укреплять их. По окончанию своего действия озон трансформируется в кислород и выходит из полости [4]. Лечение пульпита временных зубов у детей имеет ряд своих особенностей, обусловленных строением временных зубов. Вследствие «гипоплазии» временного зуба часто в клинике пульпита можно увидеть полностью разрушенную коронку, в то время как пульпа под действием вторичного дентина остается жизнеспособной, вследствие чего препарирование и экстирпация проходят болезненно. Критерием успешного лечения пульпита считается сохранение зуба до его физиологической смены. Современные исследования с длительным наблюдением показывают 85% эффективность лечения пульпита методом пульпотомии, в то время как при лечении пульпита методом девитальной ампутации с последующей мумификацией пульпы резорцинформалиновым методом лишь на 39% [8]. Применение метода пульпотомии целесообразно, когда корневая пульпа сохраняет свою жизнеспособность, т.е. нет симптомов периодонтита, а том числе 7 Журнал «Трибуна ученого» Выпуск 05/2022 http://tribune-scientists.ru рентгенологических. К сожалению, антисептическое и противовоспалительное действие применяемых раньше препаратов на основе эвгенола, антибиотиков, гидроокиси кальция непродолжительно, а более сильные антисептики обладают токсическим действием на пульпу. Незавершенная минерализация твёрдых тканей постоянных зубов у детей вместе с неудовлетворительной гигиеной полости рта способствует быстротекущему кариесу у детей. Ввиду актуальности вопроса о лечении кариеса у детей Dr. Sebastian Paris разработал методику Icon, которая позволяет достигнуть хороших эстетических и функциональных результаты. Главным преимуществом лечения начальных форм кариеса постоянных зубов у детей методикой Icon (англ. Infiltration CONcept) заключается в том, предотвращается развитие кариеса, но при этом нет необходимости препарировать твёрдые ткани. Цель лечения: заполнить зоны деминерализации светоотверждаемым композитом [8]. Основываясь на клиническом опыте для повешения качества лечения данной методикой были разработаны несколько рекомендаций применения Icon: • Концепция инфильтрации эффективна только на начальных этапах развития кариеса, поэтому необходимо применение дополнительных методов диагностики кариеса, особенно на апроксимальных поверхностях • Обязательно очищение рядом стоящих зубов с использованием полировочно-струйных аппаратов • Ввиду использования коффердама и необходимости расклинивать зубы лучше использовать анестезию, а также после лечения назначать местную противовоспалительную терапию • 3-х кратное протравливание эмали помогает достичь максимального эстетического результата [1] При лечении среднего и глубокого кариеса на сегодняшний день преимущественно используются композиционные материалы [3]. Правильно выбранная тактика лечения пульпитов в постоянных зубах на разных этапах формирования корня позволяет добиться полного завершения 8 Журнал «Трибуна ученого» Выпуск 05/2022 http://tribune-scientists.ru роста корня, а также является профилактикой одонтогенных воспалительных процессов. На сегодняшний день все чаще применяется 2 основные методики лечения воспаления пульпы для сохранения ее жизнедеятельности: прямое защитное покрытие пульпы или ее витальную ампутацию. Прямое покрытие пульпы заключается в точечном нанесении одонтотропных препаратов непосредственно на вскрытую пульпу, и чаще всего применяется при случайном обнажении рога пульпы хроническом пульпите. Благодаря лечебным пастам купируется воспалительный процесс, а также стимулируется пластическая функция пульпы. Методика лечения пульпита постоянных зубов у детей с использование девитализирующих средств на основе мышьяковистого ангидрита применяется все реже на сегодняшний день, т.к. многие авторы отмечают токсическое действие на ткани периодонта [7]. Но данный метод лечения имеет и свои преимущества: • У детей формируется позитивное отношение к стоматологическому приему, ввиду безболезненности второго посещения; • Создаются лучшие условия для экстирпацинной раны; • Отсутствие кровоточивости в области верхушечного отверстия корневого канала при удалении пульпы целиком. Следует быть внимательным при дозировке препарата и при определении времени действия девитализируещего препарата [7]. При выборе метода лечения апикального периодонтита следует принимать во внимание наличие широкого апикального отверстия у зубов незаконченным формированием корней, что помимо того, что значительно затрудняет определение рабочей длины, также создает условия для проникновения продуктов распада за верхушку и ранения периапикальных тканей. В следствие этих факторов возможно врастание грануляционной ткани в канал, что делает невозможным формирование уступа у верхушки корня и полного высушивания канала. Ведущим методом терапии является метод апексификации, включающий в себя проведение ряда лечебных манипуляций, направленных на закрытие 9 Журнал «Трибуна ученого» Выпуск 05/2022 http://tribune-scientists.ru верхушечного отверстия, путем стимуляции образования минерализированной ткани в области верхушки, а также на предотвращение поступления микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности в периапикальные ткани. Вероятность заживления периапикальных тканей и формирования твердотканного барьера с предварительным проведением апексификации достигает 98% [7]. Рисунок 1 Осложненные формы кариеса во временных зубах 12 % Кариес 41 % Пульпит / Периодонтит Первичный процесс После лечения кариеса 47 % Рисунок 2 Осложненные формы кариеса в постоянных зубах 4 % 12 % Кариес Пульпит / периодонтит Первичный процесс После лечения кариеса 84 % Для оценки вторичной профилактики кариеса при изучении медицинских карточек уделялось внимание результатам лечения кариеса: происходила стабилизация процесса, рецидив кариеса или его осложнение. 10 Журнал «Трибуна ученого» Выпуск 05/2022 http://tribune-scientists.ru Таблица 3. Результаты вторичной профилактики кариеса Рецидив В с е г о Стабилизац Осложнение з у б о в ия процесса кариеса кариеса пролечено Временные зубы 170 109 10 25 Постоянные зубы 273 240 3 10 Из этого можно сделать вывод, что в постоянных зубах чаще происходит стабилизация процесса, что вероятнее всего связано с лучшей способностью пульпы продуцировать третичный дентин, образующийся при воздействии неблагоприятных факторов для дополнительной защиты пульпы. Заключение По данным, полученным в процессе лечения и исследования, оценена частота встречаемости осложненных форм кариеса во временных и постоянных зубах, а также выявлена взаимосвязь между отдаленными результатами лечения и пломбировочными материалами при лечении кариеса. Во временных зубах стабилизация кариеса произошла в 59% случаев, в то время как в 93% вылеченных постоянных зубов не было ни рецидива, ни осложнения. Полученные результаты свидетельствуют о том, что риск возникновения рецидива и осложнений кариеса выше во временных зубах, чем в постоянных. Это первую очередь зависит от анатомического и гистологического строения зуба, обусловленных видом прикуса. Практические рекомендации: Ввиду достаточно высокой распространенности осложнений кариеса по причине отсутствия лечения – 53% во временных и 75% в постоянных зубах, следует проводить регулярные профилактические осмотры, особенно в детских садах и школах, как первый уровень диспансеризации. Врачу-стоматологу следует проводить беседы и важности профилактических осмотров у детей, об особенностях клинической картины во 11 Журнал «Трибуна ученого» Выпуск 05/2022 http://tribune-scientists.ru временных зубах и о необходимости их лечения для исключения раннего удаления и предупреждения возникновения аномалий прикуса. К особенностям клинической картины можно отнести отсутствие выраженных симптомов, а иногда и бессимптомное течение. Частота профилактических осмотров зависит от многих факторов: клинической картины, степени активности кариеса, индивидуальной гигиены полости рта, наличии сопутствующей патологии. Минимум раз в год. Список литературы: 1. Абрамов А.А., Груненкова Н.А. Частная анатомия временных зубов СПб.: СПбМАПО, 2010. 45 с. 2. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология. М.: Медицинское информационное агентство, 2018. 798 с. 3. Волкова Е.А., Янушевича О.О. Терапевтическая стоматология. болезни зубов. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 168 с. 4. Гайворонский И.В. Анатомия зубов человека СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2005. 54 с. 5. Дедеян С.А., Донская И.П. Лечение пульпита во временных и постоянных молярах с использованием препарата «Пульпотек». М.: ЦНИИС и ЧЛХ, 2018. 8 с. 6. Елизарова В.М. Стоматология детская. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 480 с. 7. Курякина Н.В. Терапевтическая стоматология детского возраста. М.: Мед. кн., 2017. 632 с. 8. Леонтьева В.К., Кисельниковой Л.П. Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство. М.: Гэотар-Медиа, 2010. 896 с. 12 Журнал «Трибуна ученого» Выпуск 05/2022 http://tribune-scientists.ru